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例:山田 太郎
フリガナ
例:ヤマダ タロウ
性別


生年月日
郵便番号
現住所
例:〒160-0022 東京都○○区○○1-11
出身地
例:〒471-0071 愛知県○○○市○○1-12
電話番号
例: 0565-35-9977
メールアドレス
例:×××××××@ozawa-ah.com
学校名 学校名
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